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Cognome *

Nazionalità *

Autorità parentale *

N. AVS (tessera cassa malati punto 6) *

Categoria Allievi *

Attinenza (per svizzeri) / Luogo di nascita (per non-svizzeri) *

Indirizzo *

CAP *

Citta / Paese *

E-mail *

N. tel. Padre

N. tel. Madre

Data di nascita *

Atri recapiti

Cassa malati *

Assicurazioni infortuni *

Medico di famiglia *

Allergie conosciute *

Sì, quali?

Utilizzo regolare di medicamenti *

Sì, quali?

Intolleranze alimentari

Sì, quali?

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Confermo la correttezza dei dati indicati e mi impegno a segnalare tempestivamente eventuali cambiamenti a segretariato.mgddv@gmail.com.

Confermo che invierò a segretariato.mgddv@gmail.com una fotocopia del passaporto e una foto primo piano del volto di mio figlio indicando nome e cognome.

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